一、我国公立医院负债发展存在的问题
在市场经济条件下，公立医院作为独立经营的实体，也具有其他经济实体的一般特征，与其他经济主体发生业务往来，追求规模的扩大和实力的增强，债务融资也是其正常的经济业务。通过向银行等金融机构负债融资，已经成为一般情况下我国公立医院，特别是地方公立医院寻求规模扩张和条件改善的首要选择，公立医院负债经营、债务水平连年提高已是一个全国性的普遍现象。根据卫生部网站发布的统计年鉴，2004年公立医院负债规模为1401亿元，资产负债率为26.16%。到2010年，负债总额近5113亿元，资产负债率提高到31.24%，县级公立医院资产负债率则达到了36.7%。
通过审计机关近几年进行的政府性债务审计、财政财务收支审计及延伸审计、医疗卫生情况审计调查等审计活动，了解公立医院债务状况，可以归纳出当前我国公立医院负债发展主要存在以下问题：
1、公立医院债务风险增大
公立医院是指经济类型为国有和集体办的医院，其中政府办公立医院占比约70%。根据卫生部网站资料，截至2013年6月，我国共有公立医院13 414个，占到全部医院数量的55%以上，承担了大量的医疗科研任务。在国家加大对医药卫生事业投入和民众更加重视身心健康的背景下，公立医院开始大量投入资金谋求发展，在硬件设施方面多表现为门诊急诊办公楼的新建和改扩建、先进医疗设备器械的引进采购等，长期基建借款增加。卫生部的2012年《县级公立医院经济运行研究报告》也显示：2010年县级公立医院长期债务规模达到658.5亿元，其中基本建设和设备负债占73%。随着固定资产的购建完工投入使用，多数医院逐渐进入了还债高峰期，债务压力加大，这些债务最终可能成为事实上的政府债务，增加未来政府财政支出和运行财务风险。审计署2011年全国地方政府性债务审计结果指出，部分地区医院债务规模大、偿债压力较大。截至2010年底，3120家公立医院有政府性债务977.74亿元，其中有230家医院2010年政府负有担保责任的债务和其他相关债务的借新还旧率超过50%，当年借新还旧偿债额为95.29亿元，有575家医院存在债务逾期现象，逾期债务为30.42亿元。这一问题在地方医疗卫生机构更为突出。农村医疗卫生服务体系审计调查发现，部分县级公立医院当年偿还债务本息总额超过了当年业务收支结余，部分医院甚至已无力偿还债务。而就目前的财政运行情况看，存在问题之一就是财政收入增速放缓特别是中央财政收入增速低、收支矛盾突出。这意味着政府未来承担债务的能力存在着更多的不确定性。公立医院政府性债务已经成为我国政府性债务中一个不容忽视的问题，关注公立医院债务，揭示、协助控制公立医院债务风险，是国家审计维护国家经济安全的体现。
2、过度负债成为推动公立医院改革的不利因素
2009年，关系全民利益的医药卫生体制改革开始起步，重点进行基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化、公立医院改革试点五项改革。公立医院改革是其中难度最大、任务最为艰巨的一项，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开进行体制机制创新，其内容涉及落实政府办医责任、推进补偿机制改革、控制医疗费用增长、建立现代医院管理制度等多个方面。在目前公立医院普遍负债建设的情况下，公立医院负债问题能否正确处理，已经成为推进医改政策实施、影响医改成效的一个重要方面。建立法人治理结构和运行机制、实行院长负责制，是公立医院改革的首要任务，公立医院债务的形成与偿还体现了政府及有关部门、医院管理局、公立医院之间的医院融资财权和财务管理职责的分配，其实质是国家所有权、公共所有权和经营管理权之间的关系。目前，公立医院的融资权分配关系并没有适应医改的要求。同时，公立医院债务问题涉及改变以药养医、体现公益性、缓解看病贵的医改突出问题。在实行药品购销零差价的政策下，医院收入结构的改变不仅将直接影响债务的偿还能力，而且在财政补偿机制不健全和医疗服务价格不尽合理的情况下，难以真正打破以药养医的收入格局。据测算，完全取消药品加成后，公立医院将减少700多亿元的药品销售收入，影响着医院的现金流动。理顺公立医院债务中反映出的各方关系和解决公立医院债务负担问题，是推进医药卫生体制改革以及公立医院改革的重要内容。
3、公立医院的债务拖欠有损经济交易中各方的正当利益
公立医院债务不仅涉及公立医院的发展和贷款金融机构的利益，而且还会牵涉到医院工程施工方、医疗药品器械供应方和患者的正当利益。公立医院债务负担过重，会导致医院长期拖欠施工方工程款，引起纠纷和诉讼。部分地方财政收支审计延伸调查发现，有些公立医院因为资金紧张、基建还款压力过大，导致拖欠日常的医疗药品器械采购款，产生“三角债”问题，影响供应方的正常生产经营活动。另外，在债务负担过重的情况下，医院会产生过度检查过度医疗的动机，以获得更多的医疗收入，增强还款能力，无形中增加了患者负担，成为看病贵的推手，这与医药卫生体制改革所期待的结果将背道而驰。
二、国家审计视角下规范公立医院负债管理的对策
如何化解公立医院债务风险，是当前一些地方政府面临的重要问题。在公共财政和医院经营收入无法完全承担公立医院发展的情况下，债务融资仍将可能成为其资金的重要来源。国家审计依据审计成果，以专业性和信息优势，进行机制体制方面的分析，从促进医改进行、推动公立医院良好发展、保障民生的高度提出可行的建议。
1、合理分配公立医院的融资权
根据政事分开、管办分开的医改要求，卫生部门主要行使行业管理职能，另成立医院管理局，将原来分散在卫生、财政、发改、组织、人事等部门的行政管理权赋予医院管理局，由其履行出资人的职责，对公立医院行使运营监管职能。设立专门的医院管理局集中统一公立医院的管理职能，也是世界各国对公立医院普遍采取的监管方式。公立医院则建立法人治理结构，由公立医院院长行使医院的经营管理职责。一方面，政府、医院管理部门和公立医院之间形成了委托——代理关系。根据委托代理理论，所有者和代理人之间存在着信息不对称和道德风险。另一方面，这种关系同样摆脱不了国有出资人缺位的弊端。从理论上讲，医院管理局作为出资人身份，具有融资决策权。但在事实上，作为全部公立医院出资人的医院管理局，远不具备对医院实际经营情况的信息优势，而且医院管理局本身的构成就代表了来自各方的不同利益。如何在相关各方之间进行医院监督管理决策权的合理分配，构建明晰的权责关系和有效的激励约束机制，是稳步推进公立医院改革、真正建立法人治理结构的基础。当前正在大力实行县级公立医院改革试点，国家审计在开展相关审计活动的同时，更加关注从公立医院的管理体制以及建立可持续的筹资制度方面进行深入调查分析，以从根本上规范医院债务的形成，控制政府债务的风险，同时又推动公立医院改革的顺利进行。
2、分类规范公立医院的债务融资
当前规范公立医院债务的政策规定有《医院财务制度》、《关于公立医院改革试点的指导意见》等，这些规范基本都采取了将公立医院债务融资置于政府控制之下，限制公立医院自行债务融资的措施。在政府性债务不断增长、公立医院债务化解形势比较严峻的情形下，这些措施对于控制政府性债务风险、减少部分公立医院的盲目发展具有重要意义。从长远看，基于公立医院改革的推进和未来发展，这些规范仍有待完善，况且根据医院财务制度，公立医院仍然可以借入流动资金借款，通过借新还旧的形式，变相增加政府性债务。在政府性债务审计中，这种实质性的政府性债务是审计需要关注的问题之一。从财务管理的角度来说，一个经营实体是以其资产对其债务承担责任的，其财务状况是融资的基本条件。由于医疗资源配置和竞争优势的差异，不同医院的理财能力和偿还水平存在不同。在审计实践中也发现，属于政府性债务的医院负债，很多仍然是由医院以医疗业务收入正常进行了偿还，并没有最终形成事实上的政府债务，而有些医院则不能按期偿还，引起了拖欠。政府应对公立医院实行负债分类管理，并建立偿债风险预警机制。对于有着经营业务的公立医院的负债，应在总体上严格控制公立医院贷款行为的基础上，按照不同医院的财务状况和偿债能力进行分类管控，既促进公立医院的发展壮大，又严格控制不良债务的产生。
3、进一步强化政府的财政责任
一是强化政府的财政补偿责任。公立医院补偿机制包括政府财政补偿、医疗保险支付和个人付费。世界上大多数国家，政府预算拨款都是公立医院补偿的主要来源。基本医疗卫生是公共产品，具有公益性的公立医院是当前人民健康服务的主要提供者。我国的医疗卫生服务格局决定了政府主导的卫生投入机制。我国政府卫生支出占财政收入的比重，1990年为6.07%，占GDP比重为1%，经过中间若干年的不断下降，两个比例开始分别回升到2009年的6.31%、1.41%，2010年的6.35%、1.43%。医改指导意见要求：要提高政府卫生投入占经常性财政支出比重。我国政府卫生投入仍有待进一步提高。公立医院补偿一直存在着政府投入责任不明确、财政投入不到位、补偿政策不稳定以及财政投入缺乏有效监管等问题。相对中央财政，医院补偿不足主要是地方政府资金落实责任不到位。审计署农村医疗卫生服务体系建设情况专项调查发现，在县级医院的财政补偿中，相关地方政府未对县级医院建立稳定的财政补助机制，在投资项目建设中转嫁资金配套责任，医院改扩建或迁建主要靠自筹，是县级公立医院债务形成的主要原因。
二是强化政府的债务履约责任。在政府性债务审计中发现，一些地方政府存在不履行或不完全履行债务承诺责任的情况。比如，政府承诺对医疗建筑设施基建借款还本付息的债务，只进行了利息的偿还，而对于还本，则一直不予兑现。这不仅打破了医院的正常财务预期和资金安排，还严重影响了政府的公信力。地方政府应当强化自身的责任意识，将已经承诺的债务视为必须履行的义务，按照经济交往的原则及时足额地给予偿还。
4、加强公立医院发展的统筹规划
有些公立医院债务的形成，与医院的盲目扩张和重复建设有着一定的关系。相关专项调查中表明，由于地方政府缺乏合理规划，部分医院存在超标准、超概算、超规模建设问题。一些医院没有认真预测分析当地可能的医疗市场容量就开工建设，某些县级公立医院建设拥有上千张住院床位的住院大楼，一些单价几千万元的大型设备超标、闲置，导致完工后没有足够的病源收回投资，引起债务偿还风险，最终也成为政府性债务，给当地财政带来压力。从公立医院改革与管理的国际经验看，进入21世纪以来，在许多国家重新强调卫生系统整合和规制的理念影响下，政府加强了对区域卫生规划，优化资源配置，维持资源平衡。在我国公立医院的建设发展中，政府部门承担着制定医疗卫生事业发展、对医疗机构进行全面监管的职责。公立医院的扩张，与地方的经济发展水平、人口规模、已有的医疗资源分布和结构、医疗人才培养等各方面都有着密切的关系。作为政府部门，必须综合各种因素，做好医疗卫生机构的结构布局统筹规划工作，制定公立医院发展规划，明确不同层级公立医院的功能定位、数量规模、布局结构和主要医疗资产配置标准，有序开发建设和整合共享医疗资源，防止过度竞争和实现规模经营，使医疗机构的配置既满足人民群众对就医服务的需要，维护基本医疗服务的公平性和可及性，引导公立医院稳步健康发展。
5、为社会资本进入医疗领域提供更广阔的空间
社会资本是医疗卫生事业发展的重要力量，非公立医疗卫生机构是社会医疗卫生体系的重要组成部分。在坚持公立医疗机构为主导的前提下，政府应创建适宜的政策环境，积极促进非公立医疗卫生机构的发展，鼓励社会资本兴办非营利性医疗机构，形成多元化合作竞争的医疗卫生资源格局，满足不同人群的就医需求，同时积极稳妥地将部分公立医院转制为民营医疗机构。2004年，我国非公立医疗卫生机构资产占全部医疗卫生机构资产不足5%，2010年，这一比例仍不足8%，非公立医疗卫生机构尚存在相当大的发展空间。引入社会资本，发展非公立医院机构，可以减轻政府办医的负担，增加政府财政收入。同时，引导社会资本参与部分公立医院的改制重组，对于医院医疗收入不足、政府偿债财力有限的地方，也不失为政府化解公立医院债务的一个可尝试的选择。
公立医院的债务并不是一个单纯的化解问题，也不只是简单地实行严格的控制。公立医院负债，是我国医疗事业发展中必然出现的情况，公立医院债务的实质是政府与公立医院所承担的公益性责任的分担。通过审计活动弄清包括公立医院在内的政府性债务的规模结构用途，在国家对政府性债务进行管控的宏观政策基础上，正确认识公立医院债务问题，明确政府和公立医院之间的权责配置，理顺治理、补偿和监管机制，制定相关的管理规范，维护国家经济安全和推进医药卫生体制改革。
主要参考文献：
1、于小龙、鲁菲、葛轩，公立医院扩张，财经国家周刊，2011 第20、21期
2、财政部部长楼继伟向全国人大常委会汇报预算执行情况：加强高风险地方债监管 严控新增债务，第一财经日报，2013年8月29日，第三版
3、中国医学院、医学信息研究所、卫生政策与管理研究中心，公立医院改革与管理国际经验研究，2011年7月
4、孟庆跃，全面取消以药补医需多方联动，中国卫生，2009年第3期
作者：审计署审计科研所 陆晓晖