从今年社保资金审计情况看，随着城镇职工、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险覆盖面的逐步扩大，医保基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。加强医保定点医院监管，防范医疗欺诈行为，是加强医保基金管理，从基金使用的源头上杜绝基金流失的必要途径。
一、当前医疗欺诈行为的主要表现及特点
社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。
从审计情况看，医疗欺诈行为有以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈行为种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；挂床住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据，已达到虚假住院、虚假治疗、违规收费的目的；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付的意外伤害事故；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。
针对表现和特点，目前医保经办机构也采用了一些措施：一是建立制度，完善管理规定。制定了定点医院监督管理工作流程，按照规范程序进行监管和处理案件。制定了各项工作制度，如备案备查制度、100%信息管理台账制度等。完善了医保协议管理，量化各种管理指标，如平均住院费、床日费、药品比例等，明确界定各种违规行为和处罚措施；对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、单病种付费或项目付费等。二是多措并举，打击医疗欺诈行为。首先加强巡查，增加监管频次，扩大监管覆盖面。其次，针对重点医院、重点问题，开展专项整治。如近年来，开展了串换医疗专项整治行动、虚假治疗专项整治行动，对查出的问题限期整改。
二、防范医疗欺诈行为的审计建议
(一)对套取医保基金的医疗欺诈行为的监管，虽然有《社会保险法》作为依据，但具体实施的监管程序和处罚标准依据的是地方政策文件。医保经办机构受上级行政部门委托，实施处罚的行政能力不够，处罚的力度需要进一步加强。为加强医疗机构监管，加强基金管理，医保经办机构应作为行政执法主体，加强行政执法能力，进一步强化行政执法责任，明确执法程序和执法标准，规范行政执法活动，提高行政执法水平，确保依法行政各项要求落到实处。
(二)对医院和异地就医的监管缺乏部门之间的协作机制，处罚没有力度，只能对套取医保基金简单拒付了事，异地就医的处罚就根本无法到位，对违规医院和医护人员更是无计可施，无疑助长了一些医院的违规行为。应该建立医保经办机构和卫生部门的长效协查监管机制，加大对违规医院和医护人员的处罚和制约，建立对外地就医医疗单位的协作和制约机制。
(三)对医保意外伤害事故的监管和鉴定，目前国家及省市区还没有相应的法律法规给予细致的规定和描述，尤其是对《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。一些复杂案例，需要投入时间和精力。而现行监管体制难以保证足够的人力、物力，造成一定程度的基金流失。对意外伤害案例调查取证，应该建立公安、检察部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合的工作机制。也可以考虑引进第三方监督制约机制，将面向社会独立提供服务的司法鉴定引进意外伤害事故调查，是在现行体制框架内克服矛盾重点，最大程度规范监管程序，杜绝基金流失的有效选择之一。
